KV Bremen warnt vor Fehlern bei der Quartalsabrechnung

Die Kassenärztliche Vereinigung (KV) Bremen weist ermächtigte Ärzte auf mögliche Fehler bei der Quartalsabrechnung hin. Abgerechnet werden dürfen nur Leistungen, die der Zulassungsausschuss ausdrücklich in die jeweilige Ermächtigung aufgenommen hat. Überschreitungen können zu Rückfragen, Verzögerungen oder zur Streichung von Leistungen führen.

Maßgeblich sind neben dem erlaubten Leistungsspektrum auch der festgelegte Patientenkreis und die Art der Behandlung. Grundlage ist der Einheitliche Bewertungsmaßstab (EBM), über den gesetzlich versicherte ambulante Leistungen vergütet werden. Einzelne Leistungen werden darin über Gebührenordnungspositionen, kurz GOP, erfasst.

Überweisungsdaten kontrollieren

Als Beispiel nennt die KV eine Ermächtigung, bei der Behandlungen nur nach Überweisung durch einen Hals-Nasen-Ohren-Arzt zulässig sind. In solchen Fällen müssen die Betriebsstättennummer der Praxis und die lebenslange Arztnummer des überweisenden Mediziners vollständig und miteinander vereinbar sein.

Eine Bremer Arztnummer darf demnach nicht ohne Klärung mit der Betriebsstättennummer einer niedersächsischen Praxis kombiniert werden. Lässt sich der formale Widerspruch nicht noch im laufenden Quartal beseitigen, wird der Fall zunächst zurückgestellt. Nach einer Korrektur kann er in der folgenden Abrechnung erneut eingereicht werden.

Behandlungsart muss passen

Zudem müssen Auftragsleistungen, Konsiliaruntersuchungen sowie Mit- und Weiterbehandlungen korrekt unterschieden werden. Ist eine Leistung ausschließlich als Auftrag zugelassen, reicht eine Überweisung zur konsiliarischen Untersuchung nicht aus. Im angeführten HNO-Beispiel betrifft das unter anderem die GOP 09324 und 09325 für bestimmte Untersuchungen des Gleichgewichtsorgans.

Zusätzliche Genehmigungen

Eine Ermächtigung allein erlaubt nicht automatisch jede darin genannte Tätigkeit. Für genehmigungspflichtige Leistungen ist ein gesonderter Antrag samt erforderlicher Nachweise notwendig. Erst nach der Bewilligung ist eine Abrechnung zulässig.

Die KV empfiehlt deshalb, vor jeder Quartalsabrechnung den aktuellen Ermächtigungsbescheid, die Überweisungsart, sämtliche Arztdaten und mögliche Zusatzgenehmigungen zu prüfen. Ohne passende Grundlage eingereichte Leistungen können aus der Abrechnung entfernt werden.